年末に発車するバスに乗り遅れると、次のバスはもう来ない」と厚生労働省の伊藤善典国保課長

後期高齢者医療制度の「廃止」と引き換えに国保広域化をせまる厚労省。それに付き従う荒井県政

 

―奈良市国保の実態を通して

奈良県の国保広域化を考えるー

         

                                                                           井上昌弘

はじめに

現在、後期高齢者医療制度の見直しが論議されています。この議論を通して急浮上しているのが国保の広域化です。去る7月16日、静岡県で全国の国保担当者を相手に、国保広域化をテーマに講演した厚生労働省の伊藤善典国保課長は「後期高齢者医療制度の廃止の議論は年内に終わることになる。今回の機会を逃すと国保の広域化を議論する場がなくなる。今回の機会をみすみす逃すべきではない。議論への参加を怠り、年末に発車するバスに乗り遅れてしまうと、もうバスは来ないだろう。」こう言って広域化を強引に迫っています。収納率の低い自治体に行っている交付金の減額というペナルティをやめることを「飴玉」に奈良県も広域化を進めようとしています。市町村単位で運営されている国保について11月には県内市町村長から意見聴取し、12月には広域化の方針を決めようとしています。

半世紀にわたって医療を支えてきた市町村国保が今、大きく変えられようとしています。県内で最も規模の大きい奈良市国保の実態を通して、県ひとつの国保への広域化が県民のくらしや自治体財政にどんなに大きな影響を与えるか、考えてみたいと思います。(数値は比較可能な08年度のもの)

1.市町村単位で運営しているから国保は大変なのか

 奈良県の荒井知事は県内の市町村国保について「全国と比較して小規模保険者が多く、保険財政が不安定。運営が非効率。保険料や収納率に較差がある」ことを広域化の理由にしています。(昨年7月、知事が厚労省に出した予算要望書の中から抜粋)

しかし小規模保険者が多いことが国保を困難にしているのでしょうか。事態はまったく逆です。2008年度、全国1787の自治体の中で約半分に当たる812の市町村が赤字ですが、大阪市(△363億円)、横浜市(△142億円)、京都市(△91億円)など、政令市が赤字の上位を独占しています。実際、奈良県でも08年度、県全体の国保は84千万円の赤字ですが、奈良市は74千万円の赤字でダントツです。2億円の法定外繰り入れがなければ94千万円の赤字になります。大規模国保こそ困難だということを証明しています。県内国保加入者の4分の1を占める奈良市の実態を見てみましょう。

2.全国41の中核市で最も保険料の高い奈良市国保

  奈良市の国保料は08年度、一人当たり10万円を超え、中核市41市で最も高い保険料となりました。国保料の滞納世帯29%という数字は、住民税滞納8%、固定資産税滞納4%と比べても異常な高さであることがわかります。若い世代では過去分を除いても4割の世帯が払えません。(図参照)

先日も66万円もの滞納のある市民が骨折して入院し、医療費が払えないと相談が市議団に寄せられました。高額療養費の委任払いを利用しようとすれば滞納がないことが条件ですが、交渉してとりあえず5万円の保険料を払えば委任払が利用できることになりました。 高い保険料が滞納世帯を大量に生み出し、病気や怪我をしても医療機関に行けないという深刻な事態を広げています。「保険料アップ」→「滞納世帯増による収納の低下」→「保険料アップ」のいたちごっこが繰り返されています。

さらにひどいのは収納率の低い市町村には交付金が削減されるという「罰」が待ち受けています。奈良市の場合、収納率は86%と低く、毎年、交付金が7%、額にして8千万円も減らされています。

また保健予防の取り組みも特定健診に改悪されてから大きく後退し、受診率は27%にとどまり、3年後65%に到達するのは不可能です。ここでも目標に到達しなければ、予防の取り組みが不十分だとしてペナルティが待ち受けています。

3.広域化されると何が起きるのか

@ 保険料が上がる?

保険料の問題では、全国では3800億円、(奈良県で8億円、奈良市で2億円)投入している一般会計からの独自繰り入れができなくなります。一般会計からの繰り入れは市町村単独国保だからできるのであり、他の市町村の加入者のために繰り入れることはできません。奈良市9月定例会でも「厚労省の例示では繰り入れは原則禁止」と答弁しています。

また各自治体の国保赤字を広域国保に持ち込むことはできないと考えられます。赤字分を保険料に転嫁すると、たとえば奈良市では約1万円保険料が上がる計算になります。

さらに県は県議会で保険料を「平準化」することが広域化の目的だと答弁しており、県内で2.4倍ある保険料較差の是正を理由に、黒字の市町村でも上がる可能性があります。

実際、奈良市と合併した月ヶ瀬、都祁の国保加入者は国保料が(   )倍になりました。

A 保険料減免もなくなる?

現在、条例に基づいて実施している市町村の独自の減免制度や患者負担の軽減制度もなくなります。実際、広域化されている後期高齢者医療制度には条例に基づく申請減免はなく、広域国保でもこの考えが採用される可能性があります。

B 自治体財政にも影響?

現在でも国保は一部広域化されています。1件30万円を超える医療については各市町村国保が加入者数や医療費実績に基づいて拠出し合って調整しています。ところが今、広域化で言われているのは国保加入者の医療費実績ではなく、所得総額に応じて計算する方法です。これが採用されると、医療費実績が変わらなくても、一人当たりの所得額が高い自治体はこれまでより多く拠出しなければなりません。生駒市や奈良市などがこれに当てはまると考えられます。

また保険料を賦課する方式についても現在の「直接賦課方式」ではなく、「分賦金方式」への切り替えが言われています。この方式が採用されると広域国保は保険料を各市町村に割り当てるので100%の徴収ができます。逆に言うと市町村にとっては割り当てられた額を100%納めなければならず、加入者から徴収した保険料が割り当て額に達しなければ、一般会計から補填するか、保険料を上げるしか打つ手はありません。

 

C 国保への国庫負担を増やし、社会保障としての国保に

見てきたように、国保の運営が困難なのは規模の大小が混在しているからではなく、国保に対する国庫負担をかつての半分に減らしたからです。(図参照)市町村が一般会計から繰り入れをし、さまざまな条例減免をしてきたのは長年の住民運動の成果です。住民の困難な状況を目の前にして動かざるを得なかった自治体の誠意の表れでもあります。国保の広域化は市町村が住民の命を守るという仕事を放棄することにつながります。今、なすべきことは県と市町村がともに国に対して国庫負担の大幅な増額を求め、高齢者(奈良市では加入者の50%が60歳〜74歳)、低所得者(奈良市では加入者の80%が所得200万円以下)が多く加入している市町村国保にこそ支援を注ぐ必要があります。

                                  (会員・奈良市議)

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